Kvinnor lämnades utanför kliniska prövningar tills 90-talet-detta är hur det påverkas vår hälsa

När forskare väljer individer för att registrera sig i en rättegång anser de att målanvändningen av interventionen (i.e., en ny läkemedelsbehandling) för att säkerställa att det kommer att vara önskvärt för den testpopulationen. Tidigare fasförsök tenderar att välja deltagare som är mer homogena eftersom det är lättare att minska svarsvariationen och isolera effekter på detta sätt; Senare fasförsök fokuserar emellertid mer på heterogena populationer som kommer att efterlikna svaret i en bred population som kommer att använda interventionen.

Medan klinisk forskning går tillbaka hela vägen till bibliska tider genomfördes den första randomiserade kontrollstudien (testning av en behandling för tuberkulos) på 1940 -talet. 1964 artikulerade World Medical Association riktlinjer för att använda mänskliga ämnen i forskning i vad som kallas förklaringen om Helsingfors-som har genomgått en serie uppdateringar, med det senaste varelsen 2013. Män behandlades emellertid som ”medicinsk norm” fram till 1993 runt den tid som många millennials var född när kongressen antog NIH Revitaliseringslagen, som föreskriver att kvinnor inkluderades (liksom minoriteter) i kliniska prövningar.

Varför (och hur) kvinnor kom att inkluderas i kliniska prövningar

Kvinnor utesluts historiskt från kliniska prövningar av några huvudskäl, säger Sara Crystal, MD, en styrelsecertifierad neurolog och en rådgivare för Cove, en telemedicinplattform som ger konsultation om migrän. Bland dem: förspänning; antagandet att det inte fanns några signifikanta könsskillnader när det gäller medicineringssvar, och därför inget behov av att studera kvinnor separat; oro över att behöva anpassa sig för kvinnors fluktuerande hormonnivåer; och oro över reproduktiva effekter.

Passagen av revitaliseringslagen hade dock varit länge kommit. Det påverkades till stor del av de många medborgerliga frihetsrörelserna, liksom populariteten för kraftfull litteratur, som boken Våra kroppar, oss själva, som behandlade kvinnors reproduktiva hälsa och sexualitet. Insatser som ledde till NIH: s inkluderingspolicy inträffade samtidigt med dem för att fastställa NIH -kontoret för forskning om kvinnors hälsa och ett helt decennium före 1983, Public Health Service Task Force om kvinnors hälsofrågor. (I själva verket hade NIH inrättat policyn för att inkludera kvinnor i klinisk forskning sju år tidigare, 1986, som uppmanade forskare att ansöka om NIH -finansiering för att involvera kvinnor i sina studier.)

Natalie Dipietro Mager, PharmD, MPH, docent i apotekspraxis vid Ohio Northern University College of Pharmacy, medförfattare av en studie som undersökte historien och framstegen i kvinnors inkludering i kliniska prövningar för receptbelagda läkemedel. Hon konstaterar i studien att även om det finns erkännande i dag av behovet av att inkludera kvinnor tillräckligt i kliniska prövningar, under tidigare decennier, överskådade männa i klinisk forskningsdesign och uppförande av män.

Innan kvinnornas hälsorörelse i slutet av 1960- och 1970 -talet ledde vissa medicinska forskningspraxis till felaktig förståelse av människokroppen som helhet, säger Regine Douthard, MD, MPH, Senior Program Officer med NIHs Office of Research on Women's Health.

"Många kliniska prövningar gick under ett otalat antagande att den enda skillnaden mellan kvinnor och män var deras sexuella och reproduktiva organ," förklarar Douthard. ”Kvinnor ansågs i huvudsak små män.”

"Många kliniska prövningar gick under ett outtalat antagande att den enda skillnaden mellan kvinnor och män var deras sexuella och reproduktiva organ. Kvinnor ansågs i huvudsak små män." - Dr. Regine Douthard

Vilka är de problem som skapats genom att utelämna kvinnor från kliniska prövningar?

Det är lätt att luta sig tillbaka och tänka: allt förändrades för 27 år sedan, och vi har kommit långt sedan dess. Även om detta är sant för en examen-en 2019-studie fann att kvinnor idag utgör cirka 49 procent av deltagarna i kliniska prövningar-är det omöjligt att ignorera de problem som utelämnade kvinnor från dessa studier i det förflutna, av vilka många fortfarande står idag. "Det är svårt att säga att studier har helt negerats [till följd av kvinnor som ingår i kliniska prövningar]," säger Dipietro Mager.

En stor fråga som upptäcks är att vissa sjukdomar är annorlunda hos män och kvinnor. Ta till exempel hjärtsjukdomar: Mäns presentation av kolesterolplack i artärerna ser annorlunda ut än kvinnor, säger Dipietro Mager. Som ett resultat är hjärtsjukdomar underdiagnostiserad hos kvinnor. "Huvuddelen av kardiovaskulära kliniska prövningar har forskningen beredd för män, och detta har enligt min mening tjänat som en medicinsk bisservice för kvinnor med hjärt-kärlsjukdomar," säger Kecia Gaither, MD, MPH, FACOG, en dubbel styrelse-certifierad OB /Gyn.

Det finns också data som visar att kvinnor behandlas mindre aggressivt för hjärtsjukdomar än män och inte tas så allvarligt på sjukhus, tillägger hon, och som ett resultat har kvinnor med hjärtsjukdom sämre resultat än män. Till exempel fann en studie från 2000 att kvinnor är sju gånger mer benägna än män att bli felaktiga och avskedade från sjukhuset medan de hade en hjärtattack.

En andra stor fråga med att utelämna kvinnor från kliniska prövningar har att göra med receptbelagda doser. Det finns väldigt få läkemedel som har öppna dosanvisningar som är olika för män och kvinnor, säger Dipietro Mager. "Eftersom män och kvinnor har olika sammansättningar när det gäller kroppsfett och kvinnor i allmänhet kan ha mindre ramar än män, vet vi inte om det borde vara en skillnad i dosering," säger hon. Ett av få receptbelagda läkemedel som har skillnader på etiketten för män och kvinnor är sömnhjälpsambien, med en rekommenderad initial dos på fem milligram för kvinnor och fem till 10 milligram för män.

Det har också gjorts studier som visar hur aspirin påverkar män och kvinnor annorlunda. Och 2001 rapporterade FDA att åtta av de 10 receptbelagda läkemedlen drog sig tillbaka från U.S. Marknaden 1997 visade sig ha gjort större hälsorisker för kvinnor än män.

Framtiden för kvinnors hälsa är knuten till klinisk prövning av inkludering

NIH Revitalization Act från 1993 var en bra start på att förstå kvinnors hälsa. Sedan dess har FDA också implementerat en policy för att uppmuntra inkludering i kliniska prövningar (särskilt med avseende på receptbelagda läkemedel) för att säkerställa att deltagarna är representativa för den breda befolkningen av patent som kommer att utsättas för dessa läkemedel. .S. Institutionen för hälsa och mänskliga tjänster har gemensam jurisdiktion.)

Det är värt att notera att 1977, efter de tragedier som orsakades av användning av två receptbelagda läkemedel för morgonsjuka som visade sig vara skadliga för embryon, hade FDA rekommenderat att inkludera kvinnor i barnfödande ålder i tidiga faser av drogtestning, utom för livshotande sjukdomar. En ny FDA-riktlinje som utfärdades 1993 var första gången det reglerande organet lyftte begränsningen för kvinnor, vilket tillät dem att inkluderas i kliniska prövningar i tidig fas. Fem år senare publicerade FDA sin slutliga regel som krävde nya läkemedelsapplikationer för läkemedel och biologik för att undersöka och inkludera data om säkerhet och effektivitet efter kön, ålder och ras.

I ett utkast daterat juni 2019 publicerade FDA ytterligare vägledning om mångfald i kliniska prövningar och har publicerat flera andra vägledningsdokument om ämnen som insamling av ras- och etnicitetsdata i kliniska prövningar och rapportering av ålders-, ras- och etnicitetsspecifika Data i kliniska medicintekniska produkter. FDA Center for Devices and Radiological Health utfärdade också vägledning kring könsspecifik utvärdering av data om medicintekniska produkter 2014. (Det är dock värt att notera att även om de inkluderar demografiska undergrupper som deltagare starkt uppmuntras, finns det ingen lagstadgad krav av FDA att inkludera dessa undergrupper som deltagare i kliniska prövningar.)

Även om dessa åtgärder har bidragit till att växa representation av kvinnor i kliniska prövningar, rapporterade samma studie att 49 procent av deltagarna nu är kvinnor, fann också att kvinnor är fortfarande Underrepresenterad inom stora medicinska forskningsområden som hjärt -kärlsjukdom, hepatit, HIV/AIDS, kronisk njursjukdom och matsmältningssjukdom. Men återigen finns det tecken på att saker förbättras; En ny studie som publicerades i februari i år rapporterade att bland hjärt -kärlstudier som genomfördes mellan 2010 och 2017 dominerade män fortfarande övergripande, men representationen av kvinnor varierade med sjukdomar och försöksegenskaper och har förbättrats i kliniska studier som undersöker stroke och hjärtsvikt.

Nu finns det också förespråkningsgrupper som förespråkar för kvinnors jämlikhet i klinisk forskning. Till exempel, Shikha Jain, MD, FACP, en styrelsecertifierad hematologi och onkologiläkare vid fakulteten vid Rush University Medical Center i Chicago, grundade Women in Medicine Summit förra året. Toppmötet är en multinationell konferens som är inriktad på att stärka både kvinnor och män att stänga könsklyftan i medicinsk forskning på en personlig och nationell nivå. "Mitt hopp är att när vi går framåt och inser mer och mer det faktum att denna avvikelse fortfarande finns," säger Dr. Jain, ”att läkare kommer att göra en samlad insats och vara avsiktlig när det gäller att inkludera män och kvinnor [i kliniska prövningar] på motsvarande sätt.”

Vad som fortfarande behöver göras

En av de främsta anledningarna till att kvinnor fortfarande inte ingår tillräckligt ofta i kliniska prövningar är att de helt enkelt inte erbjuds möjligheten så ofta som män. Det kan finnas en förutfattad uppfattning att de inte är intresserade av försöken eller inte har tid, "så utmaningen är att förändra uppfattningen att vi inte bör inkludera kvinnor i prövningar," säger Dr. Jain.

Dr. Gaither säger att ett sätt detta kan genomföras är genom att ha mer utbildning tillgänglig för allmänheten, oavsett om det är av reklam, radio eller sociala medier, och förklarar hur du kan delta i kliniska prövningar. "Jag tror att ju mer mångsidiga individer deltar i kliniska prövningar, desto bättre [vi kan lära oss] vad som fungerar bäst för vem som är alltför förbättrat hälsan för alla," tillägger hon.

Lika lika viktigt är att inkludera minoritetskvinnor, som som undergrupp fortsätter att vara väldigt underrepresenterad i kliniska studier. "Det är en enorm, enorm fråga," säger Dr. Jain. Läkare arbetar emellertid med dessa populationer för att ge dem möjligheter att vara en del av försöken-liksom Destigmatize hur studier uppfattas i allmänhet.

Många patienter oroar sig för att att vara en del av en klinisk prövning innebär att de kommer att experimenteras på, säger Dr. Jain. Men prövningar skiljer sig åt, och att delta i en rättegång innebär att du får standarden för vård (eller bättre) med chansen att inte bara förbättra din bana i din sjukdomsprocess, utan också potentiellt förbättra andra patients potentiella resultat genom att lära av din Svar på behandlingen. Du behöver inte vara sjuk för att vara en del av en klinisk prövning; Många försök letar efter friska deltagare. (För att hitta möjligheter, kontrollera kliniska medel.gov eller kolla med din lokala hälsoavdelning.)

Natasha Bonhomme, Chief Strategy Officer for Genetic Alliance, en ideell organisation för hälso- och sjukvårdsbaserad i Washington, D.C., Säger att kvinnor många gånger fortfarande lämnar sina läkarbesök med fler frågor än svar-och att allmänheten i allmänhet inte är särskilt kunnig om kliniska prövningar, ofta omedvetna förrän någon nära dem träffas med en hälsokris. "Människor förstår inte riktigt att det vi kan lära oss av kliniska prövningar verkligen driver vad vi får i vårt sjukvårdssystem," säger Bonhomme. ”En medicinsk ingripande dyker inte bara upp från ingenstans; Det tar decennier av forskning, kliniska prövningar och investeringar-och det är en bra sak, men inte en bra sak när hälften av befolkningen i princip är utelämnad.”

Lösningen på att utforma fler försök som inkluderar representativa grupper måste vara en mångfaldig strategi. ”Drivkraften kommer att vara på läkare att utbilda, på forskarna som skapar försök för att säkerställa att det finns avsiktliga sätt på vilka olika grupper av individer bör rekryteras och avsiktliga patienter som ställer de viktiga frågorna och förstår fördelen inte bara för dem Men vetenskap och medicin i framtiden, säger Dr. Jain.

En stor uppsida för att jämna ut spelplanen när det gäller kliniska prövningar är en förbättring av hela hälsovårdssystemet. Forskning visar att investeringar i kvinnors hälsa, som leder till hälsosammare kvinnor och barn, skapar ett hälsosammare och mer produktivt samhälle för alla. "Det är viktigt för oss att ha så mycket information som möjligt och också att alla känner att de är en del av det medicinska och sjukvårdssystemet och att det svarar på dem," säger Bonhomme. ”Det påverkar oss alla.”

I slutändan, säger Dr. Jain, är att fler samtal måste göras och mer arbete måste göras. Nu när vi har identifierat bristen på inkludering av kvinnor i kliniska prövningar tidigare som ett problem är det viktiga nästa steget både läkare och patienter som tar åtgärder för att faktiskt implementera lösningar. "Vi måste vara avsiktliga i hur vi går framåt," säger hon. ”Ju mer det diskuteras och adresseras, desto mer kommer vi faktiskt att se förändringar.”